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SEMIOLOGIA OTORRINOLARINGOLÓGICA
(Anamnese e exames em Otorrinolaringologia)
Utilize os links para imagens e detalhes
A otorrinolaringologia é a parte da medicina que se ocupa com o estudo clínico-cirúrgico das doenças das vias aéreas e digestivas superiores e do aparelho auditivo/vestibular.
Os órgãos que constituem seu objeto desempenham funções essenciais como: audição, equilíbrio, olfação, gustação, deglutição, respiração, fonação e outros. A avaliação das funções do nervo facial também é da competência do otorrinolaringologista.
Deve-se evitar excesso de luz na sala de exame que deve constar de cadeira de exame e banqueta, foco de luz (espelho frontal de Ziegler ou fotóforo), aspirador, irrigador ou seringa para lavagem de ouvido, otoscópio, instrumental especializado (espéculos nasais, otológicos, espátulas, pinças, estiletes porta-algodão, diapasões, espelhos para rinoscopia posterior e laringoscopia indireta, microscópio cirúrgico e/ou endoscópio, e outros.
A posição do paciente e do médico varia conforme o exame a ser feito sendo geralmente realizado com o paciente sentado e o examinador sentado ou em pé em frente à direita do examinando. Para crianças menores é aconselhável que fique no colo de um acompanhante com a cabeça e braços gentilmente apreendidos. Para o exame otológico o acompanhante pode segurar o tronco e braços com uma mão e a cabeça girada com a outra mas o ideal seria o exame sem apreenção. Em algumas situações realiza-se o exame com o paciente deitado em uma maca.
ANAMNESE E PROPEDÊUTICA DA BOCA, FARINGE E LARINGE
Estes órgãos iniciam-se na boca, onde anteriormente temos os lábios e orifício bucal; posteriormente o palato mole, úvula e os pilares amigdaleanos lateralmente (anterior – músculo pálato-glosso e posterior – músculo pálato-faríngeo) que incluem as tonsilas palatinas (amigdalas); inferiormente a língua e região sublingual e, superiormente, a abóbada palatina (pálato duro). Temos ainda as arcadas gengivo-dentárias, regiões jugais (bochechas), sulcos gengivo-jugais, gengivo-labiais e, anexo, as glândulas salivares. O ducto da parótida (Sténon) se abre na região jugal e o da sublingual (Wharton) na região sublingual.
Posteriormente temos a faringe que é um conduto músculo-membranoso onde se cruzam as vias aérea e digestiva, distinto em três partes (nasofaringe posteriormente ao nariz, orofaringe (posteriormente à boca) e laringofaringe ou hipofaringe relacionada com a laringe) e que contém o Anel Linfático de Waldeyer (formado pelas tonsilas palatinas, linguais, tubárias, adenóide e granulações linfóides esparsas pela faringe).
Abaixo e a frente temos a laringe, órgão músculo-cartilaginoso da fonação localizada à frente da porção inicial do esôfago, dividida em espaço supraglótico, glote (espaço entre as pregas vocais) e espaço subglótico.
À faringe competem as funções respiratórias, fonatórias, defesa (órgãos linfóides) e da deglutição.
À laringe compete a defesa das vias aéreas inferiores contra corpos estranhos, função respiratória, auxiliar na função deglutitiva, função fixadora do tórax e a função fonatória.
SEMIÓTICA
1 – ANAMNESE
1.1 Identificação.
1.2 Antecedentes mórbidos – hereditários e pessoais.
1.3 História da doença atual.
1.4 Interrogatório especial: distúrbios da deglutição, da respiração e fonação; presença de mal hálito (halitose), sensação de bolo (“globus faríngeo”) ou secreção na garganta, tosse e outros.
A semiologia da dor é fundamental como: intensidade, localização, irradiação, durabilidade, freqüência e sintomas concomitantes como febre, aparecimento de nódulos cervicais, erupções, etc. A dificuldade respiratória (dispnéia, roncos e apnéia noturna), alterações da voz e fala como disfonia (rouquidão), trocas de letras na fala (dislalia), atraso no desenvolvimento da fala, a dificudade à deglutição (disfagia), dor à deglutição (odinofagia), alterações na mastigação, e queixas bucais como dor, sangramento, secura, excesso de salivação (sialorréia) orientam sobre o local da patologia e sua gravidade.
2 – EXAME FÍSICO
2.1 Antes do exame objetivo é importante a inspeção geral do paciente quanto a fácies, atitude, nutrição, e outros.
2.2 Oroscopia – é fácil, com o auxílio dos abaixadores de língua (espátulas), estiletes ou pinças podemos inspecionar, apalpar ou biopsiar, avaliando todas as estruturas citadas anteriormente.
2.3 Orofaringoscopia – também é fácil, podendo-se comprimir as tonsilas palatinas para colheita de material suspeito, aspirar, biopsiar e outros. Utiliza-se uma espátula que tem a função de abaixar a língua em direção ântero-inferior tomando o cuidado de deixá-la na sua posição anatômica e relaxada (não pedir para o paciente colocar a língua “para fora”) e não tocar no seu terço posterior. A palpação externa da região cervical é sempre necessária.
2.4 Hipofaringoscopia – se faz de forma direta como descrito anteriormente ou indireta com um espelho para laringoscopia indireta, ou ainda com auxílio de endoscópios rígidos ou flexíveis. Deve-se reconhecer as seguintes estruturas: base de língua com as tonsilas linguais, forame cego e papilas gustativas, epiglote, prega glossoepiglótica mediana separando as valéculas, pregas glossoepiglóticas laterais, pregas ariepiglóticas, e seios piriformes.
2.5 Nasofaringoscopia – é o exame da nasofaringe. Pode ser realizada em alguns pacientes com fossa nasal ampla pela narina (rinoscopia anterior). O exame clássico é feito indiretamente pela boca com um pequeno espelho aquecido (espelho para rinoscopia posterior) introduzido na orofaringe mantendo-se a língua fixa com uma espátula (rinoscopia posterior): visualiza-se o teto da rinofaringe com a adenóide, lateralmente o “torus tubário” e anteriormente a comunicação com o nariz (coanas direita e esquerda). O toque da rinofaringe pode ser realizado após uma anestesia tópica da orofaringe. A nasofaringoscopia é realizada atualmente com endoscópios rígidos (pelo nariz ou orofaringe) ou flexíveis (nasofaringoscópios) que facilitam enormemente o exame e procedimentos na rinofaringe.
2.6 Laringe
2.6.a Exame externo – através da inspeção e palpação verifica-se a cor da pele, o volume da laringe, desvios, consistência, movimentos durante a deglutição, crepitação, edema, etc.: podemos percutir ou auscultar as estruturas.
2.6.b Laringoscopia indireta – permite-nos visualizar a laringe com espelho aquecido (espelho para laringoscopia indireta) colocado sobre a úvula, segurando-se a ponta da língua com uma gaze mantendo-a levemente tracionada para fora. A laringe é examinada durante a respiração e fonação (dizendo “iiiii” ou “ééééé”), observando-se suas estruturas e alterações morfológicas e funcionais: espaço supraglótico com as aritenóides, prega ari-aritenoidea, bandas ventriculares (falsas pregas vocais) e ventrículos de Morgagni, glote (espaço entre as pregas vocais) com as pregas vocais e seus movimentos, e região subglótica.
2.6.c Laringoscopia direta – feita com anestesia local ou geral, introduzindo o laringoscópio tendo-se uma visão direta da laringe. Em alguns casos é necessário o uso de um laringoscópio de suspensão e o microscópio (geralmente usados em cirurgias) que permitem um exame preciso, biópsias ou microcirurgias.
2.6.d Laringoscopia endoscópica – atualmente são exames obrigatórios para uma boa avaliação da laringe. Realizadas com fibras opticas flexíveis introduzidas pelo nariz (fibronasolaringoscopia) ou endoscópios rígidos pela boca (telelaringoscopia) com visão direta ou com auxílio de micro-câmeras (vídeo-laringoscopias) e visão através de um monitor. Pode ser acoplada a um gravador de imagem sendo então possível rever o exame e imprimir imagens.
2.6.e Estroboscopia da laringe – para facilitar a visualização das pregas vocais durante a sua vibração este aparelho emite uma luz estroboscópica com freqüência de pulso variável mostrando as várias posições das pregas vocais como se estivessem paradas ou em câmera lenta.
3 – EXAMES ADICIONAIS
3.1 Mastigação e ATM (articulação têmporo-mandibular) – estudo feito pela palpação, inspeção, ausculta da função ou através de exames complementares.
3.2 Glândulas salivares – inspeção, palpação, estimulação da salivação, sialografias (exame radiológico contrastado das glândulas salivares) e estudo ultrasonográfico.
3.3 Deglutição – exame simples ou por aparelhos ópticos (faringoscopia ou esofagoscopia); cinerradiografia com contraste.
3.4 Gustação – testes com substâncias gustativas ou com o eletrogustômetro (estímulos elétricos).
4 – EXAME GERAL
4.1 Se for necessário quando as causas estão relacionadas com outros aparelhos, principalmente digestivo, respiratório, nervoso ou endócrino.
5 - EXAMES COMPLEMENTARES – Todos os exames complementares podem eventualmente ser utilizados, como: exames de sangue, bacterioscópicos e culturas de secreção, testes alérgicos, Raio X, tomografias, biópsias e outros.
ANAMNESE E PROPEDÊUTICA DO NARIZ E SEIOS PARANASAIS
1 – ANAMNESE
1.1 Identificação.
1.2 Antecedentes mórbidos - hereditários e pessoais.
1.3 História da doença atual.
1.4 Interrogatório especial.
1.4.a Obstrução nasal - é a queixa primordial, causada por congestão, edema, hipertrofia dos tecidos nas inflamações, corpos estranhos ou tumores. As deformidades osteocartilaginosas (desvios do septo ou pirâmide nasais) são freqüentes. A hipertrofia de adenóide na infância e as alergias nasossinusais são causas frequentes.
1.4.b Rinorréia (secreção nasal) - catarral, purulento ou hemorrágico, acompanham as patologias inflamatórias, traumáticas e outras. Pode ser anterior (saída de secreção pelas narinas) ou posterior (descendo para a faringe)
1.4.c Dor (cefaléias) – pode eventualmente localizar o órgão afetado (seio maxilar, frontal, etc); pesquisar sua intensidade, irradiação, periodicidade, etc.
1.4.d Olfato - as rinites, desvios de septo, neoplasias, etc. podem alterar o olfato tanto pela própria obstrução nasal (hiposmia de condução) ou lesão da mucosa olfativa e/ou nervo olfativo (neurossensorial) podendo causar cacosmias (mal cheiro), parosmias (sensação distorcida do olfato), hiposmias (diminuição do olfato) e anosmias (ausência da sensação olfativa).
1.4.e Perturbações reflexas - os espirros, cefaléias, e outras, são causadas por estímulo reflexógeno do nariz e devem ser pesquisadas. Desvios septais podem causar estes sintomas tão quanto a alergia.
1.4.d Sangramento – é chamado de epistaxe quando oriundo das fossas nasais e/ou seios paranasais, podendo ter causas locais ou sistêmicas
2 – EXAME OBJETIVO
2.1 Exame físico.
2.1.a Pirâmide nasal (projeção externa do nariz) - inspeção e palpação da pele e estruturas (ósseas e cartilaginosas).
2.1.b Vestíbulo nasal (porção inicial das fossas nasais) - verificação de atresias, furúnculos, desvio de septo ou outras que possam dificultar a rinoscopia anterior.
2.1.c Fossas nasais - usa-se a rinoscopia anterior e posterior.
Na rinoscopia anterior utiliza-se de um espéculo nasal (Hartman, Killian) e boa iluminação, procurando visualizar as paredes medial (septo nasal), lateral (cornetos e meatos), soalho e teto nasais. Com a retração (com vasoconstrictores tópicos) e anestesia tópica das fossas nasais visualiza-se ainda melhor a fossa podendo-se tocar, aspirar ou biopsiar se necessário.
Na rinoscopia posterior utiliza-se de um espelho que é introduzido na orofaringe ou pode ser endoscópica, como foi descrito anteriormente.
Na endoscopia nasal são utilizados nasofaringoscópios rígidos ou flexíveis com ou sem vídeo que fornecem imagens perfeitas e um exame bem acurado das estruturas.
2.1.d Seios paranasais - o exame de superfície se faz por inspeção e palpação e nos revela alterações do tegumento e pontos dolorosos. A rinoscopia anterior e posterior revelará a presença de secreções, desvios, polipos e degenerações da mucosa, evidenciando as patologias nasossinusais. A diafanoscopia pode ser útil, revelando uma opacificação do sinus afetado; é a transiluminação dos sinus que pode ser realizada com o endoscópio. A punção com trocater seguido de aspiração e/ou irrigação pode ser realizada tanto por via nasal quanto bucal, podendo-se também ter uma visualização óptica da cavidade (com endoscópios).
2.2 Exame Funcional
2.2.a Respiração - se faz por métodos empíricos, observando ou tampando as narinas, ou de forma indireta, com um espelho metálico (espelho de Glatzel) observando-se a área de embaçamento durante a expiração nasal. No consultório pode-se realizar a pesquisa do pico de fluxo inspiratório. Com o rinodebtomanômetro conseguem-se curvas de fluxo e pressão. O rinomanómetro acústico nos fornece a medida da amplitude das fossas nasais.
2.2.b Olfação - a avaliação pode ser qualitativa, através de substâncias odoríferas (café, vinagre, alho, etc.) ou quantitativa com kits de várias substâncias com diferentes concentrações ou aparelhos especiais (olfatômetros).
3 – EXAMES COMPLEMENTARES - Todos os exames complementares podem eventualmente ser utilizados, como: exames de sangue, bacterioscópicos e culturas de secreção, testes alérgicos, Raio X de Seios paranasais, Tomografia de Seios paranasais, Ressonância Magnética, biópsias e outros.
ANAMNESE E PROPEDÊUTICA DA ORELHA
O ouvido (anatomicamente chamado de orelha) é dividido em três partes: orelha externa (pavilhão auricular e meato acústico externo), orelha média (tuba auditiva, caixa timpânica e mastóide), e orelha interna ou labirinto (vestíbulo, cóclea e labirinto posterior com os canais semicirculares). Das complexidades anatômicas surgem duas funções: audição e equilíbrio, que estarão alteradas nas patologias.
Por ser vulnerável aos traumas, insalubridade ambiental e proximidades com outros órgãos (nariz, garganta) as patologias são frequentes e multifatoriais.
1 – ANAMNESE
1.1 Identificação.
1.2 Antecedentes mórbidos - hereditários e pessoais.
1.3 História da doença atual.
1.4 Interrogatório especial.
1.4.a Deficiência auditiva - pode ser do tipo condutiva (doença dos ouvidos externo e médio), ou neurossensorial (doença do ouvido interno). Uma anamnese bem conduzida poderá indicar o tipo de surdez devendo-se indagar o lado afetado, tempo de duração, se súbita ou não, intensidade, fatores de agravamento e melhora, sua relação com outros sintomas e patologias, se tem relação com o ruído ou drogas ototóxicas, se a compreensão da fala está alterada, se há antecedentes de cirurgias, sarampo, caxumba, gripe, meningite ou sífilis, antecedentes familiares, etc.
1.4.b Tinitus (zumbido) – qual lado afetado, intensidade, tipo (grave, agudo, como uma campainha, apito, ronco, etc), tempo de duração, relação com hipoacusia, constante ou apenas em ambiente silencioso.
1.4.c Tontura – pode ser de origem central ou periférica. A anamnese bem dirigida nos orientará assim como os exames complementares especializados ou gerais. Tipo (rotatória ou não rotatória), intensidade, tempo de duração, frequência (aguda, episódica ou crônica), fatores desencadeantes (mudança de posição por exemplo), se acompanhada de náuseas ou vômitos, se acompanhada de zumbido e sensação de ouvido tapado (síndrome de Menière), se há desequilíbrio, flutuação da audição, antecedentes de otites, diabetes, distúrbios neurológicos, hipertensão arterial, aterosclerose, disfunção tireoidiana, sífilis, anemias, neoplasias, cervicalgias, cefaléias, etc.
1.4.d Otorréia – indica sempre um processo inflamatório (otite externa ou média); tipo (catarral, purulenta, sanguinolenta), intensidade, tempo de duração, lado afetado, sua relação com infecções respiratórias ou entrada de água, sua relação com hipoacusia e/ou zumbido, se existe prurido, etc..
1.4.e Otalgia - geralmente provém do próprio ouvido (otites externas e médias) ou reflexa (secundária a infecções dentárias, dentes inclusos, disfunção de ATM, anginas ou até de patologias cérvico-toráxicas). A propedêutica da dor deve ser completa.
2 – EXAME OBJETIVO
2.1 Exame Físico - inspeção e palpação do pavilhão e conduto auditivo - verificar a presença e aspecto de lesões, presença de gânglios, dor à palpação, aspecto da pele, sinais inflamatórios e sua localização, etc.
2.1.a Otoscopia – Pode ser realizada sob visão direta usando-se espéculos auriculares e iluminação com espelho de Ziegler ou fotóforo, ou utilizando otoscópios, microscópios, endoscópios e/ou video-otoscópios.
a1 - Limpesa do Meato acústico externo – é imprescindível quando necessária para melhor visualização das estruturas: sob otoscopia e com o auxílio de estiletes porta algodão, pinças e aspiradores, remove-se o cerume, descamação da pele ou secreções.
a2 - Traciona-se o pavilhão de maneira a retificar o meato acústico externo e introduz-se o espéculo ou endoscópio cuidadosamente. Deve-se observar a aparência da pele do meato acústico externo, se existe edema ou secreções. Procurar visualizar a translucidez da MT e seu pontos de referência (umbigo, triângulo luminoso, cabo e apófise curta do martelo e ligamentos timpano-maleolares anterior e posterior) identificando suas porções tensa e flácida e eventuais perfurações, cicatrizes, abaulamentos ou retrações. O espéculo pneumático de Siegle e a manobra de Valsalva, verificam a mobilidade da membrana.
2.2 Exame Funcional da Audição
2.2.a Avaliação fônica - feita com voz cochichada ou normal - pode-se tapar um dos ouvidos para o teste procurando evitar que o paciente faça leitura labial.
2.2.b Avaliação instrumental - pode-se usar relógios, apitos, sinos, etc., mas na rotina diária são usados diapasões de várias freqüências (acumetria). Na acumetria testa-se a audição por vias aérea e óssea através de testes padrões como Weber (diapasão na linha média do crânio) e Rinne (comparação da audição por via aérea e óssea: com o diapasão junto ao meato e em seguida tocando a mastóide). Com isso pode-se fazer o diagnóstico diferencial entre uma deficiência auditiva condutiva de uma neurossensorial, imprescidível em casos de perda auditiva aguda.
Os diapasões mais usados são os de 512 Hz e 1024 Hz mas existem diapasões de várias freqüências. Inicialmente compara-se a audição entre os dois ouvidos do paciente (confirmando uma perda auditiva maior de um lado, simétrica ou audição normal) e entre cada ouvido do paciente e o do examinador (com a prática pode-se ter uma estimativa do grau de perda auditiva (leve, moderada, severa ou profunda) nas várias freqüências).
O resultado do teste de Weber pode ser: 1) lateralizado (ouvir) para o lado de pior audição (disacusia condutiva); 2) lateralizado (ouvir) para o lado de melhor audição (disacusia neurossensorial); 3) Indiferente (o paciente não nota diferença entre os lados direito ou esquerdo - normal ou disacusia indeterminada).
O teste de Rinne pode ser: 1) positivo (audição melhor pela via aérea - normal ou disacusia neurossensorial); 2) negativo (audição melhor pela via óssea - disacusia condutiva).
Eles avaliam se a patologia é do tipo condutiva (Weber lateralizado para o lado pior e Rinne negativo) ou neurossensorial (Weber lateralizado para o lado melhor e Rinne positivo).
2.2.c Audiometria – os audiômetros permitem a avaliação do limiar auditivo para tons puros de várias frequências. São aparelhos calibrados na sua grande maioria para intensidades de -10 a 120 dB e freqüências de 250 a 8000 Hz. Testa-se as vias aérea e óssea e o resultado registra-se num gráfico denominado audiograma. O exame é feito em sala acústica, sono-amortizada (cabine audiométrica), com o paciente indicando se ouviu o som apresentado: para cada freqüência vai-se diminuindo a intensidade até o ponto em que o paciente responde 50% das apresentações (por definição este é o limiar auditivo para essa freqüência). Determina-se então o grau e tipo de disacusia.
Para crianças ou adultos que tenham dificuldade em entender o teste usam-se técnicas de condicionamento (audiometria condicionada), com auxílio de brinquedos ou filmes.
A discriminação vocal com palavras balanceadas é fundamental na pesquisa das disacusias (audiometria vocal).
2.2.c Imitanciometria - são avaliados o volume e conteúdos do ouvido médio, a elasticidade da membrana timpânica e o reflexo estapediano que nos fornece dados sobre as doenças do ouvido médio, interno e do nervo facial.
2.2.d Audiometia de respostas elétricas - são exames objetivos das vias auditivas; através de eletrodos colocados no crânio (como um eletroencefalograma) após uma estimulação auditiva pode-se captar as resposta elétricas da cóclea (eletrococleografia), do tronco cerebral (BERA – audiometria de tronco cerebral) ou cortical.
2.3 Exame Funcional do Aparelho Vestibular
2.3.a Pesquisa do Nistagmo: são movimentos rítmicos dos olhos com um componente lento e rápido – pode ser patológico (surge nas vestibulopatias) ou fisiológico (após estimulação do sistema vestibular como girar por exemplo). A direção do nistagmo é dada pela componente rápida devendo-se verificar a sua direção no olhar para a frente (nistagmo espontâneo) e com o olhar a 30 graus para a direita, esquerda, cima, baixo e direções oblíquas(nistagmos direcionais ou semi-espontâneos). O nistagmo pode ser de origem central ou periférica. A pesquisa do nistagmo é rotina na presença de distúrbios do equilíbrio e tonturas e pode dar o diagnóstico diferencial entre uma vestibulopatia periférica ou central. O nistagmo periférico é horizontal e aumenta com o olhar na direção de sua componente rápida. O central geralmente é vertical.
2.3.b Pesquisa do reflexo vestíbulo-ocular (Head Impulse Test) - HIT): ao se mover a cabeça para um lado os olhos se movem no mesmo plano para o lado oposto com a mesma velocidade para manter a imagem nítida. Isso é testado movendo-se rapidamente a cabeça para a direita e e esquerda (teste do canal semicircular lateral) observando-se o movimento ocular. Uma alteração no movimento ocular significa uma má função do canal semicircular lateral do mesmo lado do giro.
2.3.c Teste do desvio do olhar (skew desviation): oclui-se os olhos direito e esquerdo alternadamente e verifíca-se se há algum desvio vertical. Quando positivo é sugestivo de vestibulopatia central com comprometimento na fossa posterior.
A pesquisa do nistagmo, o HIT e o teste do Skew formam o chamado HINTS ( Head Impulse + Nistagmo + Teste do Skew, importante no diagnóstico diferencial entre as vestibulopatias agudas periféricas e centrais.
2.3.b Pesquisa do Equilíbrio: são estáticos ou dinâmicos. O primeiro é avaliado pelas provas de Romberg e/ou Romberg-Barré, onde o paciente é testado em postura ereta, com os olhos abertos e em seguida fechados; é considerado alterado quando há queda (látero, ântero ou retropulsão). O dinâmico pode ser testado pela prova de Babinski-Weil, (marcha para a frente e para trás com os olhos fechados) podendo haver desvios da marcha como marcha em estrela (vestibular), ebriosa (cerebelar), etc. Outro teste é prova de Untemberg (marchar no mesmo lugar); considera-se alterado quando existir uma rotação direita ou esquerda maior que 45º.
2.3.c Testes de coordenação (função cerebelar) – index-index, index-nariz, index-joelho, diadococinesia
2.3.c Eletronistagmografia – é o exame armado do sistema vestibular onde o nistagmo é registrado através de eletrodos colocados na região orbitária, podendo-se medir sua amplitude e freqüência.
São pesquisados os eventuais nistagmos espontâneos e semi-espontâneos e também nistagmos provocados por uma estimulação que pode ser rotatória (cadeiras que giram ou pendulam), calórica (joga-se ar ou água no meato acústico externo de temperaturas variadas), mudanças na posição do corpo (posturais) e outras. Estes nistagmos provocados tem um padrão normal e padrões típicos ou sugestivos das chamadas Síndromes Vestibulares (centrais ou periféricas) dando o diagnóstico topográfico e grau de comprometimento da lesão vestibular.
3 – EXAMES COMPLEMENTARES
A avaliação do indivíduo como um todo é fundamental no estudo das doenças otológicas, principalmente labirínticas, e a avaliação por imagem é necessária na maioria das patologias. Frequentemente o labirinto sofre indiretamente por causas sistêmicas como alterações metabólicas, vasculares, infecciosas, tumorais, etc.. Portanto a avaliação clínica e os exames complementares laboratoriais e radiológicos (Tomografia Computadorizada e a Ressonância Magnética) são utilizados rotineiramente.
Porém, acima da moderna tecnologia está ainda o raciocínio clínico, o cérebro racional, indicando o melhor caminho.