DGS  otorrinolaringologia Dr. Décio Gomes de Souza
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C3)  EPISTAXE

            Considera-se epistaxe o sangramento proveniente das fossas nasais e sangramento ou hemorragia nasal a perda de sangue através do nariz qualquer que seja a sua origem.

1) Incidência

            É uma patologia muito freqüente havendo estatísticas que dão uma incidência de mais de 60%. Isso ocorre por vários fatores : a mucosa nasal é muito irrigada, com vasos que correm sobresuperfícies rígidas e que podem ser lesados mais facilmente, exposta às intempéries do ambiente, com um epitélio delicado, sem um subcutâneo muito espesso ou camada muscular que poderiam facilitar a hemostasia. Mas felizmente a maioria das epistaxes são leves e apenas 10% delas necessitam de tratamento médico.

2) Etiologia

            Existe uma ampla série de causas possíveis e que podem ser divididas em locais e sistêmicas.

      a) Causas locais

            - Traumas :

            - Fraturas faciais (maxilar, orbitária, base do crânio, nasal).

            - Traumas cirúrgicos (rino-septoplastias, sinusectomias, etc.)

            - Barotraumas

            - Trauma digital (auto infligido) e corpo estranho

            - Por ressecamento e crostas (ar-condicionado)

            - Por agentes químicos (ácidos, amônia, cocaína, etc.)

           - Tumores :

            - Neoplasias (papilomas, estesioneuroblastoma,

              encefalocele, angiofibroma, neoplasias malignas).

            - Pólipos

           - Inflamações - infecções :

            - Rinites (agudas, atróficas, miíase)

            - Doenças infecciosas (sarampo, varíola, febre tifóide, mononucleose, gripe, coqueluche, febre reumática)

              - Outras (difteria, parotidite, lupus, sífilis, hanseníase, rinoscleroma, etc.)

      b) Causas sistêmicas

            - Alterações da coagulação :

              - uso de anticoagulantes, AAS, penicilina, cloranfenicol, etc.

              - hemofilia, hipofibrogenemia, hepatopatia, hemofilia vascular, etc.

            - Vasculopatias :

              - ateroesclerose, hipertensão arterial, teleangectasias, menstruação vicariante, etc.

3) Classificação :

      a) Epistaxe anterior (fig. 7a) :

        É o sangramento proveniente das porções anteriores da fossa nasal, geralmente da área de Kisselbach. São sangramentos de menor intensidade, freqüente nas crianças, mas podem tornar-se graves quando provenientes das artérias etmoidais.

 

Figura 7a - Epistaxe anterior

      b) Epistaxe posterior : é aquela proveniente das porções posteriores da fossa nasal, geralmente devidas a lesões da artéria esfeno-palatina e/ou seus ramos. São sangramentos mais graves devido ao maior calibre dessas artérias. São mais freqüentes em paciente idosos com hipertensão e/ou ateroesclerose.

4) Diagnóstico :

            Em algumas situações o diagnóstico etiológico é evidente, mas muitas vezes deve-se iniciar o tratamento sintomático até se chegar ao diagnóstico etiológico. É importante tentar fazer o diagnóstico de localização da lesão para  se realizar uma hemostasia eficaz.

            Em seguida é mostrado uma seqüência de etapas que devem ser seguidas frente a uma epistaxe :

      a) Anamnese :

            Em epistaxes leves ou fora da crise pode-se recorrer a uma anamnese mais prolongada, procurando encontrar uma causa entre aquelas descritas anteriormente. Em casos severos deve-se pelo menos ter uma indicação do ponto sangrante, indagando de que lado iniciou o sangramento, se era anterior (saindo pela narina com a cabeça ereta) ou posterior (pela rino e orofaringe).

      b) Avaliação das condições hemodinâmicas :

            Em epistaxes severas avaliar o grau de perda sanguínea e a necessidade de reposição de soro ou sangue.

      c) Cuidados gerais :

            Para a proteção do médico usar avental, luvas e óculos apropriados. Demonstrar calma e tentar acalmar o paciente e acompanhantes, pois a epistaxe moderada ou severa assusta o paciente e seus parentes.

      d) Topo-diagnóstico :

            Através de uma boa rinoscopia anterior com limpeza das fossas nasais com um aspirador e introdução de pequenos tampões de algodão embebidos em uma solução vaso-constrictora consegue-se na maioria dos casos localizar o ponto sangrante. 

5) Tratamento :

      a) Local :

            - Epistaxe anterior : em casos leves provenientes da área de Kisselbach a primeira providência é fazer uma compressão digital da asa nasal sobre o septo, com a cabeça ereta (não colocar a cabeça para traz). Essa manobra resolve a maioria das epistaxes anteriores leves. Se isso não for suficiente ou o sangramento for maior faz-se uma cauterização química com ácido tricloroacético a 50-80%, térmicaou elétrica, após uma anestesia tópica.

            Em casos mais severos realizar um tamponamento anterior (fig. 7b) : após uma anestesia tópica da fossa nasal introduz-se uma fita de gaze embebida em uma pomada anti-séptica,pregueando-a de traz para a frente e comprimindo a região sangrante procurando não traumatizar a mucosa. Também podem ser usados balões infláveis, tampões de Merocel ou esponjas envoltas por preservativos.

            Raramente será necessária uma ligadura arterial das etmoidais.

 Figura 7b – Tamponamento anterior

            - Epistaxe posterior – Fig. 7c : quando a epistaxe é posterior fica difícil fazer a hemostasia através de um tamponamento anterior devendo-se realizar um tamponamento posterior: após uma anestesia tópica ou geral, se necessário, introduz-se uma sonda nasal pela fossa sangrante até a orofaringe. Preparar um tampão posterior com um chumaço de gaze de tamanho adequado preso a 3 fios de algodão. Amarra-se 2 dos fios á sonda que está saindo pela boca e puxá-la levando a gaze com o dedo indicador até a rinofaringe comprimindo a gaze contra a coana. Realizar um tamponamento anterior do mesmo lado e prender os 2 fios em um pedaço de gaze fixando-os na narina. O terceiro fio que ficou saindo pela boca deve ser fixo com esparadrapo na face sem tracioná-lo e servirá para retirar o tampão após 3 ou 4 dias. Fazer antibioticoterapia durante esse período. Também podem ser usados balões infláveis, tampões de Merocel ou esponjas envoltas por preservativos.

          

Com Gaze                                Tampões infláveis                                 Com infláveis

Figura 7c – Tamponamento posterior

            Também se pode realizar cauterização elétrica com o auxílio de um microscópio cirúrgico ou endoscópio. Se as manobras anteriores não surtirem efeito pode-se fazer uma ligadura da artéria esfeno-palatina.

      b) Geral :

            Além do controle da volemia deve-se fazer o tratamento específico de acordo com a etiologia da epistaxe.

 

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