DGS  otorrinolaringologia Dr. Décio Gomes de Souza
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OTITE MÉDIA AGUDA

 Cassio Caldini Crespo

Revisão e fotos: Décio Gomes de Souza

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Orelha Média: Constitui-se de uma fenda no osso temporal, entre o orelha externa e interna.  Vai da Membrana Timpânica (MT) até o promontório. 

           Contém:

                   - ossículos (Martelo, Bigorna, Estribo,)

                   - músculos (M. Tensor tímpano, M. Estapedio)

                   - ligamentos

                   - abertura da tuba auditiva ou de Eustáquio

                   - comunicação atical com antro e células da  mastóide.

                   - janelas oval e redonda

Membrana Timpânica:

- forma cônica, a ela conferida por sua aderência ao cabo do martelo.

- duas porções:  pars tensa, com 80% da área, compreendida abaixo dos ligamentos maleolares anterior e posterior, e pars flácida (shrapnell), acima  dos ligamentos referidos.

- divide  por seus limites superior e inferior a cavidade timpânica em três:

              EPITÍMPANO: onde se alojam o corpo do martelo e bigorna.  

              MESOTÍMPANO: área visualizada na otoscopia.

              HIPOTÍMPANO: em relação com o golfo da jugular.

Tuba Auditiva: canal ósseo-cartilaginoso que une a parede ântero-superior do mesotímpano ao cavum.

               Ao seu nível cartilaginoso tem uma luz virtual, abrindo-se com a contração dos mm. estaficilinos  (pilares) na deglutição.

Função: ventilação e equilíbrio pressórico do O.Médio.

 

 

OTITES MÉDIAS AGUDAS

Os processos inflamatórios agudos da mucosa da orelha média são  em sua quase totalidade decorrentes de infecções virais e bacterianas das fossas nasais, seios da face e rinofaringe. Também a alergia é causa ou fator coadjuvante freqüente. A via de contaminação é a tuba auditiva; relacionam-se sempre, em maior ou menor grau, com circunstâncias que desembocam no quadro de disfunção tubária.

Fatores Desencadeantes:

a) Extrínsecos: variações climáticas (maior incidência nos meses frios do ano), natação (aumentando as rinossinusites por entrada de água pelo nariz), poluição ambiental, mamar com a cabeça baixa, deitar em seguida à mamada,  convivência em creches (maior incidência de rinossinusites), etc..

b)  Intrínsecos:

   1- Idade: crianças pequenas são mais acometidas, geralmente até a idade de 3 ou 4 anos, quanto usualmente as crises se abrandam.  Esta incidência maior nesta faixa etária se explica pelos seguintes fatores:

 - maior número de infecções de vias aéreas superiores     

 - tuba horizontal e mais curta que no adulto, facilitando a entrada de germes a partir da rinofaringe, ou mesmo de leite durante as mamadas.

 - tecido linfóide abundante no cavum (adenóide), quer por edema ou hipertrofia, e que frequentemente leva ao bloqueio funcional da tuba, desencadeando a otite.

  2- Alergias respiratórias: por gerar edema e obstrução tubária, e pela depressão imunológica que geralmente se associa, aumenta a incidência de rinossinusites.

  3- Fenda Palatina, que mesmo em graus leve ou inaparente (fenda submucosa), está acompanhada de alteração da fisiologia e tonus muscular da faringe, com prejuízo do mecanismo de abertura da tuba na deglutição e também refluxo alimentar para a nasofaringe/cavidade nasal .

  4- Refluxo gastro-esofágico: é um fator que deve ser pesquisado principalmente em lactentes.

1-  Otite Média Aguda Viral

    - Geralmente aparece no curso do resfriado comum ou gripe.

    - Pode  ocorrer como quadro isolado, sem sintomas nasais ou faríngeos.

    - Etiologia:

*      Adenovirus

*      Vírus SR

*      Mixovirus

*      Paramixovirus

*      Rinovirus

    - Quadro Clinico:

                     * Sensação de oclusão/pressão nos ouvidos

                     * Autofonia

                     * Ruídos (estalos, zumbidos)

                     * Dor moderada

                     * Febre baixa

                     * Perda auditiva variável

                     * Sintomas nasais/faríngeos.

    - Exame Otoscópico:

                     * Hiperemia moderada da M.T. geralmente restrita  ao cabo do martelo

                     * Espessamento da M.T.

 * Presença  de derrame liquido seroso com nível liquido ou bolhas de ar  (pode estar ausente)   

    - Tratamento

                     * descongestionantes tópicos nasais por curto período/sistêmicos

                     * anti-inflamatórios não hormonais

                     * anti-histamínicos (discutível)

   - Evolução: 5 a 10 dias, com curva total.

   - Complicações:

    * Otite média serosa sub aguda.

    * O.M.A. bacteriana

    * Labirintite toxêmica

    * Labirintite viral aguda.

VARIANTE: Miringite Bolhosa: acometimento agudo da M.T., com ou  sem derrame liquido na orelha mádia.. O folheto externo da M.T. separa-se do médio, com formação de vesículas com liquido claro no seu interior.

                   O quadro é de aparecimento súbito, com dor lancinante, hipoacusia de leve a moderada, com  eventual otorréia. Evolução: 10 a 15 dias.

2- Otite Média Aguda Bacteriana

Incidência: alta nos primeiros anos de vida. Pode ser uni ou  bilateral.

Fatores desencadeantes:

                        * Infecções vias aéreas superiores.

                        * Adenóides/hipertrofia adenoidiana..

                        * O.M.aguda viral

                        * O.M. serosa crônica

                        * Alergias vias respiratórias.

Etiologia: Os germes mais frequentes são :Streptococo, Pneumococo, Stafilococo, Branhamella catarralis. Em crianças até 2 anos, encontra-se grande incidência de Pneumococos e Haemofilus Influenza.

Tratamento: 

Consiste em antibioticoterapia, por um período de tempo de 10 a 15 dias.  As droga de eleição é a amoxicilina, podendo ser usadas penicilina e outros antibióticos de largo espectro.  Para os germes produtores de beta-lactamase usar cefalosporinas e a associação de amoxicilina com ácido clavulâmico (quando não houver melhora clínica depois de alguns dias de tratamento).  

Devem ser associadas medidas sintomáticas de alivio da dor e da febre, como calor local e analgésicos/antitérmicos.

              Nos casos de recorrência ou dificuldade de resolução, está indicada a realização de miringotomia ou paracentese para alivio da dor, drenagem da secreção e arejamento do ouvido médio.  O uso de gotas auriculares traz pouco ou nenhum benefício no tratamento, e via de regra não devem ser prescritas, salvo na fase de supuração, quando exista solução de continuidade entre o ouvido externo e médio.

Evolução clínica: pode ser divida nas seguintes fases:

a) Fase de Inflamação:

           Caracteriza-se por congestão e edema do muco-periósteo da orelha média e  mastóide, com derrame liquido no inicio sero-fibrinoso, em seguida muco-purulento.

    Sintomas e sinais:

          * Sensação de pressão/obstrução no ouvido

          * Dor progressiva

          * Febre e toxemia

          * Hipoacusia progressiva e proporcional ao derrame

          * Ruídos.

          * M.T. hiperemiada/espessada/abaulada 

b) Fase de Supuração:

           Se a miringotomia não for instituída, o abaulamento da MT. poderá culminar em rotura espontânea e otorreia. A mucosa está muito edemaciada, podendo ocorrer bloqueio do ádito e mastoidite. 

Sintomas e Sinais:

                   * Perfuração de Membrana timpânica e Otorreia

                   * Alivio da dor

                   * Lise da febre

                   * Aumento da hipoacusia.

c) Fase de complicação:

           Se não ocorrer a drenagem, a pressão na O.M. e a agressividade do agente causam danos em estruturas e compartimentos, por descalcificação e reabsorção osteoclástica, levando a:

* Abcesso subperióstico

* Abcesso extra-dural

* Meningite

* Tromboflebite seio lateral

* Abcesso cerebral

* Labirintite supurada

* Paralisia facial

d) Fase de Resolução:

          Pode se interpor em qualquer das fases anteriores

          A resolução deve monitorizada pela avaliação clinica e impedanciométrica 

Sequelas:

          * Neotímpano

          * Timpanoesclerose

          * Calcificações

3- Otite Média Necrótica Aguda

           Caracteriza-se por curso rápido, com amplas zonas de destruição de tecido, levando a perfurações timpânicas. 

Incidência: * Criança debilitadas

                    * Em doenças exantemáticas (sarampo)

Etiologia: Com frequência Streptococo Beta Hemolítico.

Tratamento: * Igual a O.M.A. bacteriana.

                      * Reconstrução cirúrgica, no caso de sequelas

4- Otite Media Latente do Lactente (otoantrite)

          Cursa com Quadro Polimorfo, insidioso e de difícil diagnostico. A criança apresenta  febre alta, diarréia aquosa e rebelde, vômitos, perda de peso, eventual meningismo,  e  ausência de sintomatologia objetiva

          A  otoscopia  é normal ou apresenta opacificação discreta, e por este motivo o diagnóstico é retardado.    Diante da suspeita clinica, a confirmação da presença da patologia é obtida pela  Imitanciometria ou mais frequentemente pela  Paracentese de prova.    Além da confirmação diagnóstica a paracentese proporciona rápida melhora do quadro geral.

5- Barotrauma

           Inflamação traumática produzida na M.T. e ouvido médio, por elevação abrupta da pressão atmosférica, na presença de disfunção. tubária.

           Ex.: paraquedismo, pousos rápidos, mergulhos em profundidade.

Sintomas e sinais:

          * Dor

          * Zumbidos

          * Hipoacusia

          * Derrame seroso

          * Pontos hemorrágicos

Tratamento: analgésicos e anti-inflamatórios

 

GALERIA DE FOTOS

         

Membrana timpânica normal                   Otite média aguda em fase inicial                  Otite média aguda estabelecida          Otite média aguda com otorréia

 

 

 Mastoidite aguda (complicação da otite média)

 

OTITE MÉDIA CRÔNICA

 José Jarjura Jorge Jr

Revisão e fotos: Décio Gomes de Souza

 

CONSIDERAÇÕES GERAIS

                   A otite média crônica por definição é o processo inflamatório/infeccioso crônico da orelha média cursando geralmente com perfurações da membrana timpânica, mas pode existir sem perfuração (otte média secretora). O nome é inapropriado em certas circunstâncias, como na otite média crônica simples, que pode cursar com crises periódicas de agudização devido à perfuração da MT sem haver realmente uma inflamação crônica da mucosa da orelha média, mas é de uso rotineiro e consagrado.

 

OTITE  MÉDIA CRÔNICA

  

CLASSIFICAÇÃO:

                                                 OMC  SIMPLES

                                                 OMC  COLESTEATOMATOSA

                                                 OMC  SECRETORA

 

OTITE MÉDIA CRÔNICA SIMPLES

                                 A queixa dos pacientes portadores dessa afecção é de deficiência auditiva e otorréia , em geral , intermitente, com longos períodos de remissão. É otopatia indolor. Esta afecção se inicia, via de regra, na infância e é consequência de uma otite media aguda necrosante, onde houve destruição da membrana timpânica e, frequentemente também, da cadeia ossicular.  Portanto à otoscopia, encontra-se sempre uma perfuração de membrana timpânica de tamanho variável, uma mucosa da caixa do tímpano que, visualizada através da perfuração, pode apresentar-se hiperemiada, edemaciada e secretora. Na fase de remissão, quando não há infecção na caixa, vê-se apenas a perfuração e a mucosa timpânica normal.

                                As reinfecções destes tímpanos comprometidos são causadas por rinofaringites ou por contaminação externa ( em geral banhos de piscina ou de mar). Têm como agentes etiológicos as bactérias gram-negativas.

                               A deficiência auditiva varia de acordo com o grau de destruição da membrana e da cadeia ossicular e pode ser medida através da audiometria.

                                Na fase de supuração o tratamento é clínico, e deve ser realizado com o uso de gotas auriculares que contenham associação de antibióticos e corticóides e, também, descongestionantes. Só nos casos mais resitentes é aconselhado o uso da antibioticoterapia sistêmica. Normalmente o  quadro regride só com o uso de gotas locais. Cuidados de higiene local são recomendados, principalmente a não permissão de entrada de água nos ouvidos.

                                O tratamento definitivo da otite média crônica simples é cirúrgico. Faz-se a timpanoplastia, onde a membrana timpânica é reconstruída por um enxerto, em geral de material autógeno (a fáscia do músculo temporal), podendo ser utilizados  outros tipos de materiais orgânicos. Também a cadeia ossicular, se lesada, pode ser reconstruída usando restos dos próprios ossículos , material homólogo conservado e material inorgânico inerte, como próteses de teflon. proplast ou cerâmica.

Otite média crônica simples com vários graus de perfuração da membrana timpânica

 

OTITE MÉDIA CRÔNICA COLESTEATOMATOSA

CLASSIFICAÇÃO:

                                                 OMCC  CONGÊNITA

                                                 OMCC  PRIMÁRIA

                                                 OMCC  SECUNDÁRIA

                               Caracteriza-se clinicamente por otorréia purulenta fétida, abundante, sem períodos de remissão, que tem como agentes etiológicos bactérias Gram negativas e anaeróbios e que é resistente ao tratamento clínico, isto é o uso de gotas locais e antibióticos sistêmicos não eliminam a secreção. O paciente apresenta deficiência auditiva, pela grande destruição dos elementos do ouvido médio causada pelo colesteatoma. À otoscopia, revela a otorréia e, após aspiração, uma área total ou parcialmente destruída e retraída, com tecido epidérmico saindo da caixa timpânica, em geral do quadrante póstero-superior do anel timpânico.

                               O substrato desta patologia é o colesteatoma, que é um tumor benigno formado por um tecido epidérmico que se enovela de forma laminar, como camadas de uma cebola. Tende a aumentar o seu volume destruindo as estruturas ao seu redor, causando complicações locais, como mastoidites, labirintites e paralisia facial, ou endocranianas, como meningites, abscessos cerebrais e cerebelares, entre outros.

                                Este tumor pode ser congênito onde evidentemente o paciente já nasce com ele; primário - quando, por conseqüência de disfunção grave e crônica da tuba auditiva na primeira infância, há invaginação da pars flácida da membrana timpânica, facilitando o desenvolvimento do colesteatoma;  contudo, a forma mais comum é a do colesteatoma secundário, que é consequência de uma otite média aguda necrosante com destruição de toda a membrana timpânica. A pele do conduto auditivo externo, então,  invagina-se, invadindo o antro mastóideo, formando o tumor que lentamente aumenta de volume e vai destruindo, paulatinamente, toda a mastóide e os componentes da caixa do tímpano.

                                 A otite colesteatomatosa pode evoluir, praticamente, sem sintomas durante um largo período. Entretanto, repentinamente, pode determinar graves complicações como mastoidites agudas, meningites e abscessos cerebrais.

                                 O clínico e o especialista precisam estar atentos a esta patologia, uma vez que, diagnosticada, deve ser tratada de imediato e cirurgicamente, para evitar as complicações descritas. Muitas vezes o paciente já apresenta a complicação e precisa, então, ser prontamente internado para o tratamento adequado.

                                  A cirurgia é a mastoidectomia radical, onde é realizada a limpeza cirúrgica rigorosa da caixa timpânica e mastóide. Esta patologia é de caráter recidivante e se faz necessário acompanhamento do paciente por longo período de tempo. Há variações na técnica cirúrgica desta patologia , que não serão discutidas neste artigo.

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Otite média crônica (colesteatoma primário)                    Otite média crônica (colesteatoma secundário)              

 

OTITE MÉDIA CRÔNICA SECRETORA

                                  Ocorre frequentemente na infância, devido a anatomia característica da rinofaringe e da trompa de tuba auditiva nessa faixa etária. Também pode acontecer no adulto, por causas secundárias a processos alérgicos, tumores da rinofaringe ou de seqüelas de patologias locais, na infância. Torna-se de grande importância nas idades pré-escolar e escolar, pois a hipoacusia conseqüente leva a criança à atitudes de indiferença, dificuldade  de aprender e, mesmo, a outras alterações no comportamento que, muitas vezes, levam a criança à psicoterapia desnecessariamente.

                                  A disfunção tubária mais ou menos intensa leva a formação de vácuo no ouvido médio, ocorrendo na primeira face do processo retração da membrana timpânica . Persistindo a causa, manifesta-se um transudato na caixa timpânica, que com o correr do  tempo espessa-se formando exsudato viscoso, que costumamos chamar de “glue ear” (cola).

                                            O paciente queixa-se de hipoacusia, autofonia e sensação de ouvido cheio. Eventualmente esta secreção pode infectar-se e supurar. Na infância estas infecções podem ter caráter recidivante. À otoscopia vê-se o tímpano retraído e opacificado, às vezes hiperemiado. Dependendo da fase, pode-se ver nível líquido atrás da membrana timpânica.

                                   O diagnóstico é firmado com a audiometria, onde o gráfico é de surdez de condução, e principalmente à impedanciometria, que se apresenta com uma curva timpanométrica característica - uma curva aplanada, sem pico- e ausência de reflexo estapediano.

                                   O tratamento, nas formas mais brandas, é feito com antiinflamatórios hormonais, descongestionantes e também antibióticos. Nas formas persistentes, a abordagem é cirúrgica, fazendo-se aspiração e drenagem timpânica, através de uma timpanotomia, implantando na membrana um microtubo que aí permacerá alguns meses assim restabelecendo a aeração do ouvido médio.

                                   A otite média crônica secretora tem caráter insidioso e pode ser recidivante, apesar do tratamento cirúrgico.

         

Otite média secretora - retração da MT Otite média secretora - grande retração     Secreção da 0M        Drenagem da secreção e microtubo de aeração

 

OTITE MÉDIA CRÔNICA TUBERCULOSA

                                   É uma otite média crônica específica que deve ser lembrada em casos de perfuração de MT. Bastante rara, apresenta início insidioso, sendo quase sempre secundária a um foco tuberculoso conhecido. Identifica-se pela presença de bacilos de Koch na secreção. À otoscopia são características as perfurações múltiplas da membrana timpânica.

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