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C1) EXAME OTONEUROLÓGICO

O exame otoneurológico compreende uma avaliação clínica do paciente (anamnese, exame físico e exames clínicos subsidiários) seguida de uma avaliação auditiva  (audiometria, imitanciometria e exames eletrofisiológicos)  e avaliação vestibular (eletronistagmografia e video head impulse test).

a) Anamnese

Pesquisar as queixas auditivas (deficiência auditiva, zumbido, etc.), e vestibulares . As queixas vestibulares são classificadas em:
1) Vertigem: ilusão de movimento do próprio corpo rotatória ou não.
2) Tontura: pertubação espacial sem ilusão de movimento (sensação de inclinado, levitando, etc).
3) Sintomas víseo-vestibulares: ilusão de movimento, inclinação ou distorção do ambiente.
4) Sintomas posturais: instabilidade postural em pé, deitado ou andando.
     Pesquisar se esses sintomas são espontâneos ou secundários a algum evento como posição do corpo, movimento, etc. Lembrar que a lipotímia, escurecimento da visão ou desmaios são outros tipos de queixas e que as nas vestibulares sempre ocorre alguma ilusão de movimento.

b) Exame Físico

Compreende um exame dos pares cranianos, otoscopia, avaliação da função vestibular, testes de equilíbrio estático e dinâmico e de coordenação (cerebelares)

 b1) Pesquisa da função vestibular – serão descritos os testes básicos para o diagnóstico diferencial de uma síndrome vestibular periférica de uma central.
- Pesquisa do nistagmo: é um dos sinais mais importantes que devem ser observados. É o movimento ocular com uma componente rápida para um lado ( que dá a direção do nistagmo) e uma componente lenta (a componente ativa). Deve-se pesquisar o nistagmo espontâneo que é aquele com o olhar em frente, e o nistagmo semi-espontâneo ou direcional (com o olhar a 30 graus para a direita, esquerda, para cima e para baixo). Geralmente, as síndromes periféricas apresentam um nistagmo espontâneo e direcionais horizontais, batendo somente para um lado (nistagmo harmônico) e que aumenta de intensidade com o olhar na direção da componente rápida (Video 1) enquanto que as centrais apresentam nistagmos em outros eixos (vertical por ex. – Vídeo 2), ou em eixos  e direções múltiplas (nistagmo desarmônico – Vídeo 3).

V1) Nistagmo periférico horizontal

 

V2) Nistagmo central vertical

 

V3) Nistagmo central horizontal bidirecional

 

- Pesquisa do reflexo vestíbulo-ocular: é o teste de HIT (head impulse test – teste do impulso cefálico). Pede-se para o paciente olhar um ponto fixo à frente (nariz do examinador) e movimenta-se a cabeça do paciente rapidamente para a direita e esquerda. Os olhos devem ficar fixos em frente se os canais horizontais estiverem com sua função preservada (Fig. 1 - Vídeo 4). Ao virar para D o canal D é estimulado (corrente endolinfática excitatória do lado D). Ao virar para E o canal E é excitado.

Fig. 1) Em A função preservada. Em B hipofunção do canal horizontal D

V4) HIT normal e hipofunção D

 

- Teste do “skew” (skew desviation): oclui-se alternadamente os olhos. É positivo quando o olho não ocluído desvia-se verticalmente (Vídeo 5). Sugestivo de síndrome vestibular central com comprometimento da fossa posterior.

V5) Skew desviation - desvio vertical superior no olho direito e inferior no esquerdo

 

- HINTS ( Head Impulse test + avaliação do Nistagmo + teste do Skew): é a análise dos 3 testes anteriores. Numa síndrome vestibular periférica o HIT está alterado, o Nistagmo é do tipo periférico e o teste do Skew é normal. Numa síndrome central o HIT está normal, o nistagmo é do tipo central e o teste do Skew está alterado (Fig.2).

Fig. 2

- Provas de posicionamento (na suspeita de vertigem posicional paroxística benigna) : principalmente quando houver queixa de vertigem desencadeada pela posição ou movimento da cabeça deve-se realizar a prova de Dix-Hallpike. Inicia com o paciente sentado e cabeça virada 45º primeiro para o lado que desencadeia a vertigem, passando em seguida para decúbito dorsal com a cabeça a 30º para tráz e com o olhar fixo para frente. Observa-se se surge um nistagmo e vertigem (Fig. 3). A direção do nistagmo e sua duração e latência dão o diagnóstico do canal afetado e se é uma ductolitíase ou cúpulolitíase (Fig. 4).

 
Fig. 3

Fig. 4

b2) Pesquisa do equilíbrio estático - provas de Romberg, Romberg-Barré e dos Braços Estendidos.

b3) Pesquisa do equilíbrio dinâmico - pesquisa da marcha e prova de Untemberger.

b4) Pesquisa da coordenação – provas cerebelares.

            c) Avaliação auditiva

Basicamente é a audiometria mais imitanciometria, complementada, se necessário, por exames eletrofisiológicos (audiometria de tronco cerebral, eletrococleografia, etc.).

            d) Avaliação vestibular

d1) Eletronistagmografia

É a pesquisa e registro gráfico dos nistagmos espontâneos, direcionais e provocados por estímulos visuais (rastreio pendular e optocinético) ou vestibulares (provas posturais, rotatórias e calóricas). É chamada de eletronistagmografia (Fig. 5) - (um canal de registro) ou vectoeletronistagmografia (três canais de registro - possibilita o registro dos nistagmos oblíquos e/ou verticais). O registro dos movimentos oculares é possível porque o globo ocular apresenta uma diferença de potencial entre a córnea e a retina criando um campo elétrico que pode ser detectado através de eletrodos colocados na região peri-orbitária. 

Figura 5 – Eletronistagmografia 

  Com isso é possíver registrar a presença de nistagmos espontâneos e direcionais e de nistagmos provocados por estímulos como mudançca de posição, movimentos rotatórios, estímulos visuais, etc. e com isso avaliar se a função vestibular está preservada. Uma das prncipais provas é a prova calórica que consiste em se colocar o paciente em decúbito dorsal com 30 graus de elevação. Nesta posição o canal semicircular horizontal fica na posição vertical com sua ampola para cima. Irriga-se cada meato acústico externo com água ou ar quente e frio. Com isso cria-se uma corrente ampulípeta ou ampulífuga resultando, em pacientes normais, em um nistagmo horizontal para o lado estimulado na prova quente e para o lado contrário na prova fria, com velocidades que podem ser medidas (Fig. 6). 

Figura 6 – Prova calórica

d2) Video head impulse test

A pesquisa do teste de impulso cefálico pode ser feito com equipamentos de vídeo que detectam os movimentos oculares durante o teste que são registrados num gráfico