DGS  otorrinolaringologia Dr. Décio Gomes de Souza
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DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO

José Jarjura Jorge Jr 

Na escala da evolução, o homem é o único ser com capacidade para se comunicar, pois conseguiu desenvolver a linguagem (sistema de símbolos) e por meio dela organizar e expressar seus pensamentos e suas idéias. Isto permitiu ao homem se integrar social e culturalmente.

                       Para que haja comunicação entre duas ou mais pessoas, é necessário que se estabeleça a “cadeia de fala”. Nela há sempre o emissor (falante), a mensagem (código linguístico em comum, seja ele oral, gestual ou gráfico) e o receptor (ouvinte). Tanto o emissor quanto o receptor devem ter a integridade do Sistema Nervoso Central e Periférico.

 

A)  AQUISIÇÃO E DESENVOLVIMENTO DE LINGUAGEM

 

      A1) FISIOLOGIA

                               Há diferentes teorias científicas que explicam o processo de aquisição de linguagem no desenvolvimento infantil.

                               O modelo e o reforço à fala da criança são fatores importantes, mas não os únicos para a aquisição da fala e linguagem (Levorin, 1992). A criança não tem apenas um papel passivo na aquisição (ouve Þ repete), mas principalmente um papel ativo, onde a partir do que ela ouve, ela reconhece, analisa, compara, generaliza as regras e formula hipóteses sobre a sua produção articulatória.

                               Segundo Gonçalves (1989), o desenvolvimento de linguagem se dá pela interação entre os meios internos e externos, ou seja, a criança desde o nascimento está em relação com o ambiente e nele provoca transformações, ao mesmo tempo que recebe a influência do meio sobre ela.

                               Levorin (1992) aponta cinco aspectos interdependentes considerados importantes para o desenvolvimento de fala e linguagem:

                1- aspecto sócio-cultural. Envolve a vontade de se comunicar e de interagir com os outros, a ligação afetiva existente entre a criança e a mãe e, consequentemente, a estimulação e o reforço oferecidos pelo meio ambiente.

                2- aspecto fonêmico-fonológico. Envolve a ordem dos sons, a habilidade de usá-los de forma contrastante e a capacidade de usá-los de acordo com o modelo fonêmico-fonológico oferecidos pela fala adulta.

                3- aspecto cognitivo. Envolve a habilidade de reconhecer, armazenar e organizar o input, de formular regras para as emissões, e de comparar o input com o output.

                4- aspecto auditivo-perceptual. Envolve a habilidade de reconhecer  e atender ao input linguístico.

                5- aspecto neuro-motor (biológico). Envolve a habilidade de planejar e executar os movimentos fono-articulatórios (sistema fono-articulatório intacto).

                               Dentro do desenvolvimento de fala e linguagem, a criança passa por etapas na aquisição fonética-fonológica (sons que compõe a fala), sintática-semântica (ordem das palavras e seu significado), lexicais, gramaticais e pragmáticas. A ordem de aquisição e a época podem variar individualmente, entretanto devem ocorrer dentro de estágios esperados.

                               Segundo Zorzi (1993), esta variação pode estar determinada pelo ritmo individual de desenvolvimento, estimulação de modo geral e especificamente de linguagem, condições afetivas, hereditariedade, doenças e outras causas que possam afetar o tempo de aquisição. 

 

      A2) ETAPAS DE AQUISIÇÃO DE FALA E LINGUAGEM

                O desenvolvimento de fala e linguagem inicia-se logo nas primeiras semanas de vida.

                Nepuceno (1994) separa em duas etapas evolutivas:

              1) FASE PRÉ-VERBAL (0-9 meses)-                                                          

                               Inicialmente o choro caracteriza-se por um ato instintivo. Na segunda semana de vida, o choro já se transforma em comunicação sendo diferenciado pela fome, sono ou desconforto.

                               A partir dos quatro meses, muitas das emissões infantis poderão se assemelhar a sons consonantais, mas somente a partir dos seis meses é que o balbucio (produção de sons alternados) passa a tomar aspecto silábico (“ma”, “mu”, “da”). A criança passa a perceber os movimentos dos lábios e língua (prazer tátil-cinestésico) e a capacidade de produzir sons, se auto-monitorando pelo feed-back.

                               Aos oito meses poderão já aparecer reduplicações de sílabas estruturadas, que emprestarão às emissões características de palavras, como em “mã-mã”, “ta-ta”, etc. Iniciam também diferenciações das entoações para exprimir diferentes emoções e intenções.

             2)  FASE VERBAL

                               A partir dos nove meses, as reduplicações de sílabas tornam-se cada vez mais frequentes e os padrões de entonações cada vez mais se diferenciam. A partir daqui evoluem gradativamente as aquisições fonéticas-fonológicas e sintáticas-semânticas.

Do nono ao décimo-quarto mês, surgem as primeiras palavras. Neste período a criança entende muito mais do que se expressa verbalmente. Pode aparecer o denominado “jargão”, que nada mais é que o balbucio com função comunicativa.

                               A prosódia caracterizada pela entonação e ritmo, constitui um aspecto importante na contextualização da comunicação humana, pois crianças podem substituir frases inteiras por entonações cuja duração equivale a emissão da frase falada.

                               Por volta do décimo oitavo mês, a criança já produz de três a cinqüenta palavras. Pode ainda persistir o jargão, mas com padrão de entonação  bastante diferenciado. Há um considerável aumento na compreensão. Reproduz em brincadeiras as situações em que vive. Sua linguagem  começa a se desvincular do concreto, tornando-se mais abstrata.

                               Aos dois anos e meio, a aquisição de novos vocábulos aumenta diariamente e constrói frases com cinco palavras. Já não deve existir mais a fala jargão em nenhum momento.

                               Dos quatro aos cinco anos, a criança já é capaz de expressar idéias, conceitos e sentimentos através das palavras. Neste período já consegue articular as palavras corretamente.

 

      A3) AQUISIÇÃO E ARTICULAÇÃO FONÊMICA (sons da fala)

                               Há vários modelos teóricos linguísticos que explicam a aquisição das regras fonológicas pela criança, todavia não serão abordados pois fogem aos objetivos. Será apenas demonstrada a época em que normalmente ocorre a aquisição fonêmica e a caracterização dos fonemas.

                               Wertzner (1994) define a articulações dos sons da fala como sendo uma função dos órgãos articuladores (sistema sensório motor oral), sendo eles: laringe, faringe, palato mole, palato duro, língua, dentes, lábios e fossas nasais. Porém a função da articulação não se reduz ao mecanismo dos órgãos fonoarticulatórios, mas também aos aspectos cognitivos e psicossociais do indivíduo.

                               A produção dos sons da fala está relacionada à maturação do sistema miofuncional oral e às funções neurovegetativas (respiração, sucção, mastigação e deglutição), pois este processo de maturação das funções, possibilita a tonicidade e mobilidade da musculatura do sistema sensório motor oral necessária para a articulação dos sons.

                               Os fonemas são caracterizados segundo o ponto e o modo de articulação.

                               De acordo com a pesquisa sobre a aquisição do sistema fonológico realizada por Wertzner (1992), na cidade de São Paulo, com crianças de classe econômica baixa, verificou-se que:

* aos 3,1 anos já estavam dominados os fonemas “p”, “b”, ”t”, “d”, “qu”, ”gu”, “f”, “v”, “s”, “z”, “ch”, “j”,  “l”, “r”, “rr”, “m”, “n”, “nh”;   

* aos 3,7 anos dominavam o arquifonema “s” (pasta) e “lh”;

* aos 5,1 anos dominavam o arquifonema “r” (porta); 

* aos 5.7 anos dominavam os encontros consonantais.

                               É importante que profissionais que atuam com crianças, tenham conhecimento do desenvolvimento da linguagem infantil e dos marcos esperados para cada fase desse desenvolvimento, para que dessa forma não haja precipitações, protelações e ausência de cuidados para com a criança.

B)      DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO

                               Para que o falante consiga se comunicar, é necessário que primeiro ordene seu pensamento à nível fonético-fonológico e sintático-semântico (de acordo com o código linguístico) e tenha a integridade do aparelho fonador (nível motor).

                               Para que o ouvinte consiga compreender a mensagem, é necessário que tenha audição periférica e central, e o código linguístico internalizado (conhecimento das palavras e regras).

                               Distúrbios da comunicação caracterizam-se como fator(es) de impedimento(s), seja por parte do emissor (falante) ou do receptor (ouvinte), na cadeia da comunicação, podendo prejudicar a elaboração, a articulação e/ou a compreensão.

                               De forma bastante resumida, serão abordadas algumas patologias relacionadas ao distúrbio da comunicação.

      B1) RETARDO DE AQUISIÇÃO DA LINGUAGEM

                                  Zorzi (1993) define com sendo algum tipo de comprometimento no curso evolutivo da aquisição de linguagem. Crianças que, ao completar dois anos de idade e ainda não começaram a usar a linguagem, merecem atenção especial. Algum problema pode estar dificultando a evolução.                             

                               O autor divide em dois tipos:

* ausência de linguagem verbal no comportamento infantil: embora a criança já tenha atingido ou ultrapassado a idade cronológica esperada, não conseguiu adquirir a linguagem;

* desenvolvimento lento da linguagem que se manifesta de forma dificultosa: vocabulário restrito, dificuldades em elaborar frases, uso pouco freqüente da linguagem, dificuldade de compreensão, inabilidade para relatar fatos ou acontecimentos vivenciados, narrativa truncada e apoiada em gestos e, fala ininteligível geralmente acompanhada de distúrbios articulatórios.

                               Com o passar do tempo, a criança vai superando certas dificuldades, mais ainda sendo incapaz de lidar com certos aspectos mais complexos e abstratos da linguagem. A dificuldade neste nível de linguagem passa a ser denominada como distúrbio de aprendizagem.

                               Por outro lado há aquelas crianças que embora tenham tido atraso na aquisição de linguagem, conseguem de alguma forma superar o problema.

      B2) GAGUEIRA

                                Dentro da trajetória de aquisição de fala e linguagem, crianças entre dois e cinco anos, podem apresentar a “gagueira“, denominada neste período como disfluência fisiológica ou “gagueira natural”.

                               Rocha (1994) explica esta ocorrência como sendo o conjunto de roturas que a criança apresenta em sua fala quando passa do estágio de dois vocábulos e introduz a fala conectada (uso de vocábulos mais abstratos como adjetivos, advérbios, preposições, conjunções e artigos).

                               Neste complexo processo em que a criança está internalizando as leis que regem a linguagem, ao se comunicar pode ocorrer dificuldades em utilizar o vocábulo, articular corretamente os sons e expressar suas idéias, fazendo com que a fala não saia fluentemente.

                               Muitas vezes a reação dos pais frente a disfluência dos filhos é completar a frase, aconselhar a falar devagar e respirar profundamente. Algumas crianças passarão a ter consciência de que há algo errado com a sua fala e ao perceberem sua inabilidade linguística, passarão a se expor menos e a tentar controlar conscientemente sua fala (o que deveria ser um processo espontâneo), gerando tensões musculares e falando com esforço. Neste momento, a disfluência está se transformando em gagueira. A criança vive uma situação angustiante de não ter o controle do corpo, aumentando seu esforço e generalizando a tensão para outras partes do corpo. Neste estágio há o tremor com excessiva dificuldade de emissão, principalmente em situações constrangedoras.

                               Finalizando, a disfluência é um fenômeno natural da fluência, decorrente da ativação emocional no sujeito que fala. Gagueira natural e gagueira referem-se à fenômenos qualitativamente diferentes, embora possam em alguma medida estar relacionados (Friedman, 1994).

      B3) DISTÚRBIOS ARTICULATÓRIOS

                               Articulação é a produção dos sons da fala, através da interrupção ou constrição da corrente de ar expiratória, sonorizado ou não, ocasionada pelos movimentos de lábios, língua e véu palatina (Spinelli, Massari, Trenche, 1989).

                               Segundo as autoras, o que determina o caráter de normalidade ou anormalidade na articulação é impressão acústica que o falante determina no ouvinte e nele próprio a partir de fatores como: integibilidade, frequência e consistência de erros, tipos de erros, condições de comunicação, status cultural, regionalismo, idade e subjetivismo.

                               Os distúrbios articulatórios caracterizam-se pela ausência (omissão) ou inadequação dos sons da fala (substituição, distorção, adição e transposição).

Exemplo de omissão: ato Þ pato - futa Þ fruta

Exemplo de substituição: taminhão Þ caminhão

Exemplo de distorção: ceceio frontal ou lateral (“s”, “z”), que é uma aproximação ao som desejado.

Exemplo de adição: predra Þ pedra

Exemplo de transposição: cardeneta Þ caderneta

                               Todavia deve-se considerar que durante os primeiros estágios do processo de aquisição, estas alterações articulatórios tendem a ocorrer.

      B4) DISTÚRBIOS DA VOZ

                               Segundo Behlau e Pontes (1995) a voz é uma função que depende fundamentalmente da atividade de todos os músculos que servem à produção da voz, além da integridade de todos os tecidos do aparelho fonador.

                               Quando há a harmonia neste funcionamento, a voz é emitida sem dificuldade ou desconforto, sendo de boa qualidade para o ouvinte (= eufonia). Em contraposição disfonia representa qualquer dificuldade na emissão vocal que impeça a produção natural da voz, sendo essa dificuldade referente ao: esforço a emissão, dificuldade em manter a voz, cansaço ao falar, rouquidão, falta de volume e projeção, variações da freqüência fundamental habitual, perda da eficiência vocal, pouca resistência ao falar, entre outras. Pôr esta razão a disfonia é considerada como distúrbio de comunicação, no qual a voz não consegue cumprir o seu papel básico de transmissão da mensagem verbal e emocional de um indivíduo.

                               Os autores classificam as disfonias em três categorias:

* disfonias funcionais;

* disfonias orgânico-funcionais;

* disfonias orgânicas.

Disfonias funcionais: são as alterações no processo de emissão vocal que decorrem do uso da própria voz, causadas pelas inadaptações vocais, alterações psicoemocionais  e uso incorreto da voz.

Disfonias orgânico-funcionais: é uma etapa posterior na evolução de uma disfonia funcional, onde aparecem as alterações orgânicas.

Disfonias orgânicas:  são alterações nas estruturas do trato vocal (papilomas, cistos, processos inflamatórios e infecciosos, malformações laríngeas, traumatismos, paralisias e tumores na laringe), levando à alterações vocais. 

      B5) DISTÚRBIO DE LEITURA ESCRITA

                                Também denominado como dislexia pôr alguns autores, se refere à dificuldade particular que envolve o processo de aquisição e desenvolvimento da linguagem escrita em crianças, sem estar associado a problemas de inteligência ou neurológicos, sendo mais relacionados ao distúrbio de aprendizagem (Braga, 1994).

                               As alterações  geralmente  verificadas são:  

na leitura: não pontuação, omissões de letras e palavras, leitura sem fluência e superficial, trocas (letra Û som) na decodificação dos sinais lingüísticos, comprometendo a interpretação do que foi lido.

na escrita: escrita espelhada (bola Þ alob); omissão, adição e substituição de letras e palavras; inversão na ordem das letras (escola  Þ secola); troca de letras semelhantes graficamente (d b,  q p)  e foneticamente ( p b,  t d,  f v,  m n).

      B6) DEFICIÊNCIA AUDITIVA

                               Segundo Carvalho (1994), a audição exerce papel fundamental nas etapas do desenvolvimento infantil, garantindo o recebimento de informações que irão propiciar a aquisição da linguagem oral, além de assegurar a integridade social e psíquica  da criança.

                               A audição é um canal sensorial importante, através do qual  a linguagem oral é adquirida e mantida. A exposição a sons verbais e ambientais oferece à criança estados emocionais agradáveis e serve como modelo para o desenvolvimento de sua linguagem.

                               A deficiência auditiva em bebês e crianças pequenas é um problema que requer especial atenção. Quando o sentido da audição é ausente ou deficiente, o curso do desenvolvimento global da criança será alterado. Além do déficit sensorial propriamente dito, ocorrerão implicações a nível cognitivo, lingüístico, emocional e social. Estas implicações serão mais ou menos acentuadas dependendo do grau da perda, da época do diagnóstico e do início do processo de habilitação (Iervolino e Souza, 1994 ).

      B7) DISARTRIA

                               Alteração da articulação, do ritmo e da entoação devido a incoordenação motora, perturbações do tono, paralisia e paresia dos músculos da fala. É um sintoma de lesão cerebral (Tabith, 1981).

      B8) APRAXIA ARTICULATÓRIA

                               Inabilidade para produzir os sons da fala por falha na programação motora. Pode ocorrer devido à presença de apraxia buco-facial ou devido à falhas ou associação auditivo-motora. Decorre de lesões do córtex cerebral (Tabith, 1981).

C)      BIBLIOGRAFIA

BEHLAU, M.; PONTES, P.;  Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo, Editora Lovise, 1995.

BRAGA, S.M.L.; Distúrbios da linguagem escrita: um problema entre ações e representações; in Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional em Pediatria. São Paulo, Editora Sarvier, 1994.

CARVALHO, R.M.M.; Avaliação Audiológica na Criança; in Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional em Pediatria. São Paulo, Editora Sarvier, 1994.

FRIEDMAN, S.; A construção do personagem bom falante. São Paulo, Summus editorial, 1994.

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SPINELLI, V.P.; MASSARI, I.C.; TRENCHE, M.C.B.; Distúrbios Articulatórios; in Temas de Fonoaudiologia. São Paulo, Edições Loyola, 1989.

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TABITH, A.L.; Foniatria. São Paulo, Cortez Editora, 1981.

WERTZNER, H.F.; Articulação: Aquisição do Sistema Fonológico dos três aos sete anos. Tese de Doutorado. São Paulo, Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas - USP, 1992.

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ZORZI, J.L.; Aquisição da linguagem infantil. São Paulo, Editora Pancast, 1993.

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