DGS  otorrinolaringologia Dr. Décio Gomes de Souza
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AUDIOLOGIA CLÍNICA

 José Jarjura Jorge Jr

 

                        A audiologia refere-se à ciência da audição e ao estudo do processamento auditivo. A audiologia clínica dedica-se a auxiliar indivíduos com problemas auditivos centrais ou periféricos. Dispomos atualmente de uma serie de exames que possibilitam a varredura de todo o sistema auditivo dede a orelha externa ate a córtex  auditiva, que veremos a seguir.

 

CLASSIFICAÇÃO DA PERDA AUDITIVA

                       

1- QUANTO A LOCALIZAÇÃO DA LESÃO

A) Condutiva: lesão na orelha externa ou média

B) Neuro sensorial: lesão na orelha interna, nervo coclear

C) Central: lesão das vias auditivas a partir do tronco cerebral até o córtex.

2- QUANTO AO GRAU DE COMPROMETIMENTO

A) Leve: 26 à 40 dB (crianças em idade pré-escolar e nível primário – 16 à 40 dB)

B) Moderada: 41 à 70 dB

C) Severa: 71 à 90 dB

D) Profunda: maior que 90 dB     

3 – QUANDO OCORREU O DANO

A)    Pré-natal

B)    Peri-natal

C)    Pos-natal

VIA  AÉREA E VIA ÓSSEA

             O som ao atingir o receptor, o indivíduo, faz vibrar toda a caixa craniana e também penetra no conduto auditivo externo chegando a orelha média onde encontra um sistema de amplificação da energia sonora: membrana timpânica e ossículos, até atingir a orelha interna onde faz vibrar os líquidos labirínticos,  acionando o órgão sensorial da audição, na cóclea, o Órgão de Corti.

            Este é o caminho fisiológico para se ter uma audição normal. Contudo a vibração da caixa craniana também  faz vibrar os líquidos labirínticos ativando as células sensoriais do Órgão de Corti.

            Ao primeiro mecanismo chamamos de VIA  AEREA  e a vibração craniana  chamamos de VIA ÓSSEA, do som. 

            No individuo normal , evidentemente a via aérea é melhor do que a via óssea , pois como já explicado, a orelha media tem o mecanismo de amplificação da energia sonora.

No paciente que tem uma perda condutiva, isto é, uma afecção nas orelhas externa e/ou média, a via aérea estará prejudicada e, conseqüentemente sua via aérea estará também comprometida assim sua via óssea será melhor que a via aérea.

Naquele em que há uma perda neuro-sensorial  a via aérea será melhor que a via óssea, porém ambas estarão rebaixadas  ou ausentes.

Do exposto podemos concluir que a via óssea nos informa da integridade do sistema neuro-sensorial.

 

AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA

 A avaliação audiológica consta dos seguintes exames:

Exames Subjetivos -  são os que necessitam da colaboração do paciente para realizá-los 

A) Acumetria (prova qualitativa):

           Discutiremos apenas os 2 exames mais comumente realizados: Rinne e Weber. São  exames de avaliação  qualitativa realizados com o diapasão.

Teste de RINNE: (Fig 1 e 2)

            Avalia a relação entre as vias óssea e aérea.

Técnica: após fazer vibrar o diapasão, apresenta-se ao paciente junto ao pavilhão auricular (via aérea), perguntando se está ouvindo o tom emitido pelo aparelho. Num segundo momento, após fazer novamente vibrar o diapasão, encosta-se o mesmo no osso temporal, região retro-auricular (via óssea), indagando se o paciente está ouvindo o tom emitido.

            RINNE POSITIVO: é o resultado normal, onde o paciente refere que esta escutando melhor pela via aérea que pela via óssea. Também nas perda neuro-sensoriais o Rinne é Positivo porem o paciente refere uma intensidade menor do som que nestes casos também pode estar ausente.

...........Rinne+  VA>VO = Normal ou DANS

           RINNE NEGATIVO: quando o paciente refere ouvir melhor pela via óssea que pela aérea. Significa que a perda é condutiva, isto é, a lesão deve estar na orelha externa e/ou media. 

...........Rinne-   VO>VA = DAcondutiva 

 

     

Fig.1 - Condução óssea                                   Fig 2 - Condução aérea

 

Teste de WEBER - Figura 3

            Analisa somente o comportamento da via óssea, colocando-se o diapasão no centro do crânio e observando a reação do paciente. Normalmente a vibração se dissipa entre as 2 orelhas.

Porém se houver uma perda condutiva de uma das orelhas, a condução óssea  parecerá, ao paciente, aumentada daquele lado e o som emitido pelo diapasão será notado do lado comprometido.

Na deficiência neuro-sensorial de uma orelha, o paciente ira referir estar escutando  o diapasão do outro lado, o lado normal. 

            Assim, com um simples diapasão é possível, ainda no consultório avaliarmos se a deficiência apresentada é condutiva ou neuro-sensorial e de que lado existe o comprometimento. Podemos então seguir a avaliação.

–        Lateraliza para o lado ruim = DA condutiva

–        Lateraliza para o lado bom = DANS

Fig. 3

                                                            

B) Audiometria tonal:

 OBJETIVOS DA AUDIOMETRIA

•         Estabelecer o  limiar auditivo mínimo

•         Estabelecer o topodiagnóstico

•         Descobrir simuladores

•         Aplicação em medicina legal

•         Exmes admissionais, periódicos e demissionais

•         Prognóstico e resultados cirugicos

•         Indicação de aparelhos de amplificação sonora (AASI)

•         Screening auditivo em crianças de idade pré-escolar e escolar  

 

1 - AUDIOMETRIA POR VIA AÉREA

                        É a investigação dos limiares mínimos de audição para via aérea utilizando fones. Através da via aérea a energia sonora entra pelo meato acústico externo e é transferida mecanicamente pelo sistema de transmissão da orelha média para a cóclea.

                        Utiliza-se tons puros nas freqüências de 250, 500,1K, 2K, 3K, 4K, 6K e 8K. São apresentados tons puros nestas freqüências porque abrangem o funcionamento de toda a cóclea: a porção basal da cóclea nos dá informações sobre estimulação para tons puros de alta freqüência enquanto que a porção apical nos dá informações sobre estímulos para tons puros de baixa freqüência.                      

                        A marcação é feita em um gráfico que nos dá a freqüência e intensidade. Para a orelha direita utiliza-se a cor vermelha e o símbolo O––O. Para a orelha esquerda utiliza-se a cor azul e o símbolo X– – –X.             

 

2 - AUDIOMETRIA TONAL POR VIA ÓSSEA (com vibrador ósseo)

                        A energia sonora conduzida por via óssea estimula diretamente a cóclea, através das vibrações dos ossos do crânio, sem depender da orelha externa e das estruturas da orelha média.

                        No gráfico estão representadas pelo símbolo > .

                        A análise dos limiares obtidos pela via aérea e via óssea fornece informações sobre o tipo e grau de deficiência auditiva.

                       

        Audiograma normal                 Perda condutiva             Perda  Neuro-sensorial

          

 

TIPO DE DEFICIÊNCIA AUDITIVA E ACHADOS NO AUDIOGRAMA   

 

Deficiência auditiva condutiva:         via aérea rebaixada

                                                     via óssea normal (gap máximo de 60dB)

Deficiência auditiva neuro sensorial: via aérea rebaixada

                                                     via óssea rebaixada (gap máximo de 10dB)

 

C) Logoaudiometria

                        Almeida (1976) refere que logoaudiometria é o termo utilizado para designar todos os exames das vias auditivas que utilizam como estímulo uma expressão fonética. Este exame, dentre tantas vantagens, é importante na testagem de crianças com as quais os sons de fala são mais significativos que tons puros, e de muita ajuda em avaliações industriais e/ou judiciais para auxiliar na identificação dos simuladores. Além dos teste da logoaudiometria confirmarem os limiares tonais encontrados, ainda fazem avaliação central da comunicação, avaliam a discriminação, o treinamento auditivo, a comunicação em encefalopatias e na senilidade, auxiliam no topodiagnóstico e na adaptação de aparelhos auditivos. 

                        A área da fala onde há maior concentração de fonemas é entre as freqüências de 500 e 2000Hz.

                        O Limiar de Atenção para Fala- LAF (Speech Detection Threshold-SDT) é obtido no nível de intensidade mínimo onde o indivíduo detecta a fala sem entendê-la. Sua importância é grande em pacientes com dificuldades de comunicação, seja pela pouca idade ou por deficiência auditiva severa. É expresso em dB.                      

                        O Limiar de Recepção de Fala- LRF (Speech Reception Threshold-SRT) é o teste mais utilizado para confirmação dos limiares tonais, consiste em determinar o limiar em dB para os quais o examinado apresente a identificação de 50% das palavras apresentadas pelo examinador. São utilizadas palavras trissílabas ou se necessário, para facilitar em deficiências mais severas ou em crianças pequenas, listas de palavras rimadas ou sentenças sintéticas.

                        O Índice de Reconhecimento de Fala-IRF consiste na porcentagem de acerto durante a repetição pelo paciente de um ditado de palavras monossílabas ou dissílabas balanceadas foneticamente realizado pelo examinador, ou por uma fita gravada. Este teste auxilia muito na localização da lesão. 

                        A sofisticação dos procedimentos audiológicos tem levado a uma expansão ou variação na bateria de testes para estudar o local da lesão, tornando-se capazes e sensíveis o suficiente para diferenciar alterações cocleares, das de oitavo nervo.

                        As lesões cocleares são aquelas que atingem as células ciliadas do órgão de Corti e, por isso, são denominadas lesões sensoriais. Quando a lesão ocorre no ramo coclear do nervo vestíbulo coclear, mas antes de sua sinapse com o núcleo coclear, dentro do tronco cerebral, é denominada retrococlear ou neural (Russo, 1988).

                        Os pacientes portadores de lesões neurossensoriais podem apresentar distorções patológicas do estímulo sonoro que podem ser classificadas da seguinte forma:

a) Recrutamento: alterações da sensação de intensidade; por definição, é o crescimento anormal da sensação de intensidade, na medida em que a intensidade física é aumentada (Carver, 1978).  A presença de recrutamento é indicativa de lesão coclear.

b) Diplacusia: alterações da sensação da altura; por definição, é uma distorção da sensação do tom (Shambaugh, 1935). A presença de diplacusia é indicativo de uma lesão na orelha interna.

c) Adaptação auditiva: diminuição na sensitividade auditiva a um estímulo contínuo. Pode ocorrer a níveis considerados patológicos em lesões do VIII par, isto é, nas lesões retrococleares. É importante a diferenciação desta distorção patológica de Fadiga auditiva que é a mudança de limiar auditivo transitória, geralmente posterior a uma exposição de ruídos intensos.

 

Exames objetivos -   não necessitam da colaboração dos pacientes

 

D) Medida da imitância acústica:

                        Imitanciometria ou, como chamada antigamente, impedanciometria é uma bateria de testes que consiste de: timpanometria, complacência estática, e limiares de reflexos acústicos .

Mede a capacidade funcional, a integridade da orelha média na transferência da energia sonora através da membrana timpânica.

1- APLICAÇÕES CLÍNICAS DA IMITANCIOMETRIA (Russo, 1988) 

A) Diagnóstico diferencial entre as perdas auditivas de condução

B) Avaliação quantitativa da função tubária

C) Pesquisa de recrutamento

D) Pesquisa de declínio do reflexo estapediano (Tone Decay imitanciométrico)

E) Diagnóstico otoneurológico: lesões de tronco cerebral, topodiagnóstico das paralisias faciais periféricas e pesquisa do fenômeno de Túlio.

F) Identificação das perdas auditivas funcionais (simulação)

G) Diagnóstico de pequenos tumores glômicos da orelha média

H) Predição do limiar auditivo em perdas auditivas neurossensoriais

I) Avaliação da função auditiva em bebês e crianças pequenas

J) “Screening” imitanciométrico

                        . A energia é transferida quando vibrações sonoras atingem o meato acústico externo e exercem pressão sonora na membrana timpânica. Quando suficiente pressão sonora é exercida, a energia começa a fluir e o tímpano, todo o conjunto da orelha média e sistemas auditivos internos são postos em movimentação. Caso haja alguma alteração nesse sistema, haverá maior resistência ao movimento e uma conseqüente redução na eficácia de transmissão do som .( Wiley e Block -1989)

                        A impedância da orelha média é determinada pela resistência da fricção da cadeia ossicular. A maior contribuição do fator massa é o peso combinado do martelo e da bigorna, enquanto a rigidez é devida aos ligamentos, ao movimento da platina do estribo e à resistência dos líquidos da orelha interna.

                        O aparelho usado para estes exames chama-se imitanciômetro. Ele possue um fone de um lado e uma sonda com três orifícios do outro. Por um dos orifícios é dado um tom puro contínuo de 220Hz, por outro uma pressão que será medida em milímetros cúbicos de água, e o último tem um microfone que é conectado a um marcador de som, através desse orifício a parte do som refletida será medida.

           

IMITANCIOMETRO

2 - TIMPANOMETRIA

                        É a medida da imitância acústica da orelha em função da pressão do ar no meato acústico externo. O gráfico resultante, o timpanograma, é a expressão de como a imitância é alterada quando o meato acústico externo é pressurizado acima (pressão positiva) ou abaixo (pressão negativa) da pressão atmosférica.

                        Por ser pouco dispendiosa, rápida, não invasiva e facilmente tolerada pela maioria dos indivíduos, não requer resposta comportamental e revelar anomalias da orelha média, a timpanometria tornou-se parte importante da avaliação audiológica. É uma técnica útil na identificação de anomalias de alta impedância, tais como otite média e otosclerose, e anomalias de baixa impedância como interrupção ossicular e membrana timpânica monomérica (Margolis & Shanks, 1989).

 

3 - TIPOS PADRÃO DE CURVAS TIMPANOGRÁFICAS:

Timpanograma do Tipo A: Pico de máxima complascência em zero. Encontrado em pacientes com orelha média normal.

Timpanograma do Tipo B:   ausência de pico de máxima complascência. Encontrado em pacientes portadores de otite média serosa ou em pequenas perfurações de membrana timpânica com Trompa de Eustáquio obstruída.

Timpanograma do Tipo C: encontrado em pacientes com disfunção da tuba auditiva, semelhante ao tipo A mas com o pico de maior complacência deslocado para pressões negativas.

Timpanograma do Tipo Ar: pico de máxima complascência rebaixado. Encontrado em indivíduos portadores de otosclerose ou timpanoesclerose. Mostra rigidez do sistema tímpano-ossicular.

Timpanograma do Tipo Ad: amplitude de complascência exagerada, não sendo possível medi-la, grafado como curva aberta, encontrado em pacientes portadores de disjunção de cadeia ossicular, ou grande flacidez de MT.

 

4 - MEDIDAS DO REFLEXO ESTAPEDIANO

                        Uma condição que altera a imitância acústica da orelha média é a contração do músculo estapédio, que ocorrerá em resposta a um sinal acústico de suficiente intensidade e duração, ou seja, reflexo acústico. O reflexo acústico em indivíduos normais é bilateral, a atividade do músculo do estribo pode ser verificada pela apresentação de um sinal em qualquer orelha.       

                        Anormalidades em quaisquer partes deste sistema podem ser associadas a características anormais do reflexo. Perfis específicos ou padrões de medidas do reflexo acústico freqüentemente associam-se com lesões específicas do sistema periférico e central (Wiley & Block, 1984).

 

D) Eletrococleografia ( EChoG)

É  o  método eletrofisiológico de  avaliação do funcionamento da cóclea e nervo auditivo. Através da utilização de um eletrodo em forma de agulha, transtimpânico, colocado  junto ao promontório (base da cóclea) são avaliados  : o microfonismo coclear  e o potencial de ação do Nervo Coclear.

O primeiro refere-se a integridade das células sensoriais do órgão de Corti e o segundo nos indica a capacidade da resposta do nervo.

                        Sua importância é a de podermos estudar a integridade da cóclea e as primeiras reações eletrofisiológicas da audição. Por isso é muito utilizada para o diagnóstico da doença de Ménière ou hidropisia endolinfática, onde a estrutura coclear está danificada.                                 

Colocação do eletrodo no EChoG

 

E) Audiometria do tronco cerebral (BERA - Brain Stem Evoked Response Audiometry )

                        Avalia o sistema até o nível do tronco encefálico  e é o melhor exame para analisar as vias auditivas centrais. Consiste na resposta evocada do nervo coclear e dos núcleos e vias até a altura do Colículo Inferior. É um teste objetivo e não invasivo.

                        É constituida por 7 ondas onde a onda V é a mais freqüente e representa a resposta do leminisco lateral . opaciente são colocados eletrodos no vertex craniano , na mastóide  e região frontal para captação das ondas. È apresentado o estimulo sonoro e através de um sistema computadorizado as ondas são amplificadas e somadas apresentado uma curva característica .

 

Onda    I  –  Nervo auditivo distal

Onda   II  – Nervo auditivo proximal

Onda  III  - Núcleos cocleares

Onda  IV – Complexo olivar superior

Onda    V - Leminisco lateral

Onda VI e VII -  coliculo inferior                

Objetivos do exames:

- Obter os limiares de resposta auditiva.

- Estudar a maturidade das vias auditivas.

- Complementar o diagnóstico neurológico.

- Caracterizar o tipo de DA

- Monitorar a integridade do tronco cerebral em cirurgias da fossa posterior.

 

F) Emissões Otoacústicas (EOA)

             David Kemp (1978) definiu as EOA como “Liberação de energia sonora, gerada na Cóclea, que se propaga através da Orelha Média até alcançar o Meato Acústico Externo”. È energia gerada pela contração rápida das células ciliadas externas do O. de Corti que por sua vez é captada através de um aparelho sensível no CAE.

            São três os tipos de EOA: Espontâneas, transitórias e por produtos de distorção.

      O exame tem como cracteristicas:

•         Ser de  simples realização e rápido

•         Não invasivo

•         Objetivo

•         Porem presentes somente quando o Sistema Auditivo periférico encontra-se normal.

Tem como importância estudar os aspectos mecânicos da função coclear – especifico para as células ciliadas externas realizando um exame minucioso do epitélio coclear desde a sua base até seu ápex e independe do potencial de ação neural.

Suas aplicações clinicas são:

- “screening”  auditivo em recém nascidos -  pelas características do exame : objetivo, de rápida execução e não invasivo

- diagnóstico da porção sensorial de uma DA.

- avaliação de pacientes difíceis, por problemas motores, cognitivos, de comportamento.

- prognóstico da Doença de Meniere

- pacientes que fazem uso de drogas ototoxicas

- monitoração de cirurgia da orelha interna

 

Exames Subjetivos para avaliação central

 

G) Processamento auditvo central

                        As deficiências auditivas localizadas no córtex cerebral (entre os núcleos auditivos no tronco e o córtex) são muito difíceis de serem localizadas anatomicamente. As causas mais freqüentes são encefalites, meningites, intoxicações alcoólicas, neurolues, acidentes vasculares cerebrais, graves traumas cranioencefálicos, ou mesmo doenças congênitas ou hereditárias.             

                        Serão citados alguns sinais e sintomas referidos por pacientes com lesão auditiva central confirmada e audição periférica normal (Musiek, 1983):

1. Tinitus

2. Alucinações auditivas e/ou sensações auditivas incomuns.

3. Extrema dificuldade de ouvir em ambientes de alta reverberação ou quando há ruído de fundo.

4. Dificuldade em acompanhar informações auditivas complexas.

5. Extrema desatenção auditiva e alto grau de distração.

6. Dificuldade em localizar fontes sonoras.

7. Falta de interesse acentuado por música.

                        A logoaudiometria convencional permite o topodiagnóstico auditivo periférico, mas esclarece muito pouco a respeito dos níveis centrais de audição (Quirós & D’elia, 1974).

            A necessidade de criar testes que auxiliassem no diagnóstico de deficiências auditivas centrais fez com que surgissem alguns testes de discriminação de fala, que utilizassem alguma forma de distorção da mensagem. Teve início então, a audiometria vocal sensibilizada ou Processamento Auditivo Central, que ao criar dificuldades, permite obter informações a cerca dos níveis centrais de audição (Quirós & D’elia, 1974).

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

DOWNS, M. P. & NORTHERN, J. L. – “Audição em crianças”, Ed. Manole      LTDA, S.P., 1989.

JERGER, S. & JERGER, J. – “Alterações auditivas–um manual para avaliação   clínica”, Ed. Livraria Atheneu, S.P., 1989.

KATZ, J. – “Tratado de audiologia clínica”, 3ª edição, Ed. Manole LTDA, SP,    1989

OTACÍLIO, L. F. & CAMPOS, C. A. H. – “Tratado de otorrinolaringologia”, Ed.         Roca, S.P., 1994.       

RUSSO, I. C. P. & SANTOS T. M. M. – “A prática da audiologia clínica”, 2ª     edição, Ed. Cortez, S.P., 1988.

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